Key words: Middle cerebral artery, Atherosclerosis, Angioplasty, Stents, Cognition disorders, Case reports

摘要：

患者 女性，60 岁，小学文化。因发作性左侧肢体无力 2 个月，于 2018 年 7 月 25 日入院。患者于2 个月前无明显诱因出现左侧肢体无力，每次发作持续 3 ~ 5 分钟，可自行缓解，每周发作 3 ~ 5 次，不伴肢体麻木和感觉异常，右侧肢体活动和感觉正常，病程中无头晕、头痛，无意识障碍，无言语不清，无视物模糊。当地医院 MRA 提示右侧大脑中动脉 M1段重度狭窄，经抗血小板（阿司匹林）、调脂和稳定斑块（阿托伐他汀）治疗（具体剂量不详）后仍有间断发作，遂至我院求进一步治疗，以“短暂性脑缺血发作，颅内动脉狭窄”收入院。既往有高血压病史10 余 年 ，血 压 最 高 为 160/100 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），目前规律服用硝苯地平 30 mg/d，血压控制尚可；自诉近6 个月内与他人沟通交流能力、记忆力和计算力明显减退；个人史及家族史无特殊。入院后体格检查：体温 36.4 ℃，心率 68 次/min，呼吸16 次/min，血压 122/71 mm Hg；神志清楚，语言流利，脑神经检查未见异常；四肢肌力、肌张力正常；双侧指鼻试验、跟 - 膝 - 胫试验稳准，双侧肢体深浅感觉对称，双侧膝反射正常；双侧 Babinski 征阴性，脑膜刺激征阴性。神经心理学测验：蒙特利尔认知评价量表（MoCA）北京版评分17分（表1），Barthel指数(BI）评分 95 分。实验室检查各项指标均于正常值范 围 。 血 栓 弹 性 描 记 图（TEG）显 示 花 生 四 烯 酸（AA）通道对血小板的抑制率为 81%，腺苷二磷酸（ADP）通道对血小板的抑制率为 35%。头部 MRI显示，右侧放射冠和顶叶多发软化灶，双侧放射冠区血管源性脱髓鞘改变；CT 灌注成像（CTP）显示，右侧大脑中动脉供血区脑血流量（CBF）略降低，脑血容量（CBV）升高，平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）明显延长（图 1）；DSA 显示右侧大脑中动脉M1 段中段重度狭窄（狭窄率 99%），大脑中动脉上、下干均有显影，对比剂通过狭窄段明显延迟，脑梗死溶栓血流分级（TICI）为 1 级，右侧大脑后动脉通过软脑膜支部分代偿右侧颞叶和顶叶供血（图 2）。临床诊断为短暂性脑缺血发作；右侧大脑中动脉 M1段重度狭窄；高血压（2 级，高危）；血管性认知损害（VCI）。入院后采取阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板、阿托伐他汀 20 mg/d 调脂、硝苯地平 30 mg/d 降压治疗，连续治疗 11 天。鉴于近2 个月来反复出现以短暂性脑缺血发作为主的右侧大脑中动脉供血区神经功能缺损症状，且药物治疗效果欠佳，经患者及其家属同意，于 2018 年 8 月 6 日行右侧大脑中动脉支架成形术。患者仰卧位，气管插管全身麻醉，经右侧股动脉穿刺，将 6F Envoy DA导引导管（美国 Cordis公司）头端置于右侧颈内动脉C2 段 ，在 DSA 路 径 图 引 导 下 沿 导 引 导 管 置 入Synchro2 微导丝（0.014 in × 200 cm，美国 Stryker 公司）和 Echelon 微导管（美国 EV3 公司），微导丝首先通过狭窄段血管，确认微导丝位于大脑中动脉真腔内、微导管跨过狭窄段，撤出 Synchro2 微导丝，更换为 Transend Floppy 微导丝（0.014 in × 300 cm，美国Boston Scientific 公司），沿导引导管置入至大脑中动脉 M2 段上干，撤出 Echelon 微导管，继而以 MINITREK 球囊（1.50 mm × 15.00 mm 和2 mm × 12 mm，美国 Abbott 公司）预扩张狭窄段血管，复查 DSA 提示狭窄段血流明显改善；再将 Excelsior XT?27 微导管（美国 Stryker 公司）沿微导丝通过狭窄段血管，撤出微导丝后沿微导管植入 Neuroform EZ 自膨式支架（3 mm × 20 mm，美国 Boston Scientific 公司），DSA 显示支架覆盖大脑中动脉 M1 段良好，残留狭窄率 <10%，TICI 分级为 3 级（图 3）。术后继续规律服用阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d、硝苯地平 30 mg/d。住院期间患者未曾出现短暂性脑缺血发作，共住院 21 天。出院后门诊随访至术后 3 个月，CTP 显示双侧大脑中动脉供血区血流灌注基本对称（图 4）；MoCA 评分 22 分（表 1）；术后 12 个月住院复查 DSA，未见支架内狭窄（图5）；MoCA 评分 24 分（表 1）；随访至今未发生脑卒中等不良事件。

关键词: 大脑中动脉, 动脉粥样硬化, 血管成形术, 支架, 认知障碍, 病例报告