Key words: Stroke, Brain ischemia, Thrombolytic therapy, Thrombectomy, Stents, Case reports

摘要：

患者 男性，51 岁。因头晕伴恶心、呕吐 3 小时，于 2017 年 5 月 3 日凌晨 4∶00 急诊入院。患者约于 3 小时前（2017 年 5 月 3 日夜间 1∶00）无明显诱因突发头晕伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无“咖啡”样残渣，无意识障碍、构音障碍、复视、肢体无力、失语、大小便失禁等症状与体征，头部 CT检查未见明显异常（图 1a），以“头晕待查，后循环缺血性卒中”收入院。既往高血压病史 10 余年，血压最高达200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），长期规律服用氨氯地平 5 mg/d，血压控制良好；吸烟史近 30 年（20 支/d）；饮白酒史近 30 年（100 mg/d）。其余既往史、个人史及家族史无特殊。入院后体格检查：体温 36.6 ℃，脉搏 86 次/min，呼吸 19 次/min，血压 150/80 mm Hg。心、肺、腹部检查无明显异常。神志清楚，对答切题，注意力、记忆力、定向力尚可，脑神经检查无明显异常；四肢肌力、肌张力正常；共济运动和感觉系统粗测正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为零，改良 Rankin 量表（mRS）评分 1 分。拟诊后循环缺血。采取抗血小板、调脂和清除氧自由基等对症支持治疗，分别予以氯吡格雷75 mg/d 和阿托伐他汀（立普妥）20 mg/晚口服，以及依达拉奉 30 mg/次（2 次/d）静脉滴注。入院后 4 小时（2017 年 5 月 3 日上午 8∶00）突发烦躁不安、失语伴左侧肢体无力。体格检查：血压 200/120 mm Hg，神志清楚，烦躁不安，失语；双侧瞳孔等大、等圆，直径约 3 mm，对光反射迟钝，各向眼动充分，无复视和眼震，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，其余脑神经检查不合作；左上肢肌力 0 级、左下肢 2 级，右侧肢体肌力 4 级，四肢肌张力均正常；共济运动和感觉系统检查不合作；生理反射减退，右侧病理征阳性、左侧可疑阳性。NIHSS 评分 12 分，mRS 评分为 4 分。实验室检查：血常规白细胞计数 23.18 × 109 /L［（4 ~ 10）× 109 /L］，中性粒细胞比例 0.94（0.50 ~ 0.70）；血清总胆固醇（TC）5.33 mmol/L（2.33 ~ 5.17 mmol/L），甘油三脂（TG）1.78 mmol/L（0.50 ~ 1.70 mmol/L），脂蛋白（a）［LP（a）］415.30 mg/L（0 ~ 300 mg/L），高敏心肌肌钙蛋白 T（hs-cTnT）、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶均于正常值范围，糖化血红蛋白（HbA1c）、凝血功能，以及甲型肝炎病毒抗体、丙型肝炎病毒抗体、戊型肝炎病毒抗体均于正常值范围。复查头部 CT 未发现颅内出血（图 1b）。心电图无异常心电活动。临床诊断：急性脑干缺血性卒中。遂于入院当日上午 8∶30 以重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）55 mg行静脉溶栓，其中 5.50 mg 于 1 分钟内静脉推注，其余 49.50 mg 于 1 小时内经静脉泵入。溶栓治疗过程中血压维持在 150/80 mm Hg，2 小时后神志逐渐清楚，可正常言语交流；肢体肌力明显改善，左侧 3 级、右侧 5- 级；NIHSS 评分 5 分，mRS 评分 3 分。至中午12∶00 意识障碍突然加重，昏睡状态，左侧肢体肌力0 ~ 2 级；头部 MRI 检查显示脑干缺血性卒中（图 2），颅内未见明显出血灶；MRA 显示基底动脉闭塞（图3）。遂向患者家属通报病情，建议进一步行数字减影血管造影术（DSA）和血管内机械取栓术，并告知家属手术的可能风险，在患者家属知情同意的情况下于 17∶00 施行 DSA 检查。术中可见基底动脉尖端血栓形成，右椎动脉 V4 段闭塞，左椎动脉 V4 段重度狭窄，呈节段性（图 4）。根据 DSA 所见，行桥接基底动脉和右椎动脉机械取栓术，以及左椎动脉支架植入术：患者平卧位，气管插管全身麻醉，于右侧腹股沟穿刺点置入8F导引导管，沿导引导管置入Rebar18 微导管，反复手动推注对比剂确定血栓远端，沿微导管置入 Solitaire FR 支架（4 mm × 20 mm，美国 EV3 公司），与血栓融合后，撤出部分微导管，释放 Solitaire FR 支架，回撤微导管和 Solitaire FR 支架，取出新鲜血栓，同法取出右椎动脉 V4 段少量新鲜血栓；置入微导丝，沿微导丝将微导管送至左椎动脉 V4 段狭窄段远端，沿微导管植入 Solitaire FR支架，同法于左椎动脉 V4 狭窄段近端植入 Apollo 支架（3 mm × 8 mm，上海微创 ® 公司）。术后 DSA 显示，基底动脉血流通畅，右椎动脉 V4 段未再通，左椎动脉 V4 段植入 2 枚支架后血流通畅（图 5）。术后即刻复查头部 CT未见缺血性卒中复发和颅内出血，临床亦未见缺血-再灌注损伤或脑血管痉挛症状与体征。术后 0.50 小时予以替罗非班 4 ml/h 持续静脉泵入24小时以预防支架内再狭窄，硝普钠1 ~ 5 ml/h持续静脉泵入 24 小时用以控制血压于 100 ~ 140/60 ~90 mm Hg，术后 24 小时予以阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 口服行双联抗血小板、阿托伐他汀40 mg/d 口服调脂、依达拉奉 30 mg/次（2 次/d）静脉滴注清除氧自由基、丁苯酞 100 ml/次（2 次/d）静脉滴注保护神经细胞、促进侧支循环。患者共计住院 14 天，出院时一般状况良好，可离床短距离活动但行走不稳。出院后继续服用阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 和阿托伐他汀 20 mg/d，同时辅以康复训练。出院后3 个月电话随访，言语清晰，日常生活和活动尚可。

关键词: 卒中, 脑缺血, 血栓溶解疗法, 血栓切除术, 支架, 病例报告