大脑前动脉搭桥术是治疗前交通动脉瘤的重要方法，根治动脉瘤的同时应保证大脑前动脉灌注区的血供。大脑前动脉搭桥术旨在重建前交通动脉功能，情况复杂，手术难度大。在血运结构上，前交通动脉作为Willis环的前部枢纽，远离颞浅动脉和颈外动脉等常规供体动脉，血管重建方案在受体动脉方面需兼顾双侧血管，与血管搭桥术密切相关的前交通动脉复合体存在诸多变异；在手术操作上，前交通动脉位置深在，术野狭小，属于深部搭桥，同时因额叶的遮挡，供血区和受血区同时显露受到限制，动脉瘤体较大时更增加显露难度。基于上述血流动力学和血管结构的复杂性，以及随着手术入路向颅底扩展形成的各种颅内搭桥新路径，本文对大脑前动脉搭桥术在前交通动脉瘤中的特点、血管重建方案的创新设计和手术入路的选择进行综述。
大部分前循环动脉瘤可通过开颅动脉瘤夹闭术或血管内介入动脉瘤栓塞术治疗，但仍有少部分复杂动脉瘤，无论是开颅夹闭还是介入栓塞均难以保证载瘤动脉或分支通畅，需行血管搭桥术。本文对复杂前循环动脉瘤血管搭桥术指征、种类及其在前循环各部位动脉瘤中的应用和术后并发症等进行简要概述。
研究背景 烟雾病的血管搭桥术主要以大脑中动脉（MCA）作为受体动脉，围手术期和随访期间存在大脑前动脉（ACA）供血区缺血风险。本研究对比分析颞浅动脉（STA）-ACA和STA-MCA双搭桥术与STA-MCA双搭桥术治疗烟雾病的疗效。方法 纳入2017年1月至2020年12月中国医科大学附属第一医院治疗的32例大脑前动脉供血区缺血的烟雾病患者共计41例次手术，分别行STA-ACA和STA-MCA双搭桥术联合颞肌脑贴敷术（ACA组，10例计10例次手术）和STA-MCA双搭桥术联合颞肌脑贴敷术（MCA组，25例计31例次手术），对比分析颞浅动脉血流指标[包括切割流量（CF）、血流量和切割流量指数（CFI）]、桥血管通畅性、脑灌注[包括平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）相对值]、神经功能预后[改良Rankin量表（mRS）]，以及围手术期和随访期间脑缺血和颅内出血并发症发生率和病死率。结果 32例患者顺利完成41例次手术，ACA组术中颞浅动脉CF值低于MCA组[24.00（15.38，53.00） ml/min对47（36，70） ml/min；Z=-2.547，P=0.011]，术后1周CFI值高于MCA组[3.57（1.66，4.66）对1.30（0.75，1.70）；Z=-2.357，P=0.018]，而两组术后1周颞浅动脉血流量差异无统计学意义[82.00（62.50，103.00） ml/min对75.00（27.90，104.50） ml/min；Z=-0.221，P=0.825]。ACA组桥血管通畅率为12/12，MCA组为81.58%（31/38），组间差异无统计学意义（χ2=1.268，P=0.260）。围手术期ACA组有1例次（1/10）出现双侧额叶多发点状缺血，MCA组有4例次（12.90%）出现术侧额叶缺血、1例次（3.23%）术侧颞枕叶大面积缺血伴颞叶出血，两组并发症发生率差异无统计学意义（Fisher确切概率法：P=1.000）。术后1年ACA组未发生脑缺血、颅内出血和死亡，MCA组1例次（3.23%）出现术侧额叶缺血，两组并发症发生率差异无统计学意义（Fisher确切概率法：P=1.000）；ACA组好转6例次（6/10）、无变化3例次（3/10）、恶化1例次（1/10），MCA组好转10例次（32.26%）、无变化17例次（54.84%）、恶化4例次（12.90%），组间差异亦无统计学意义（Z=-1.355，P=0.223）。结论 STA-ACA和STA-MCA双搭桥术联合颞肌脑贴敷术治疗大脑前动脉供血区缺血的烟雾病，桥血管通畅性良好，可获得满意的长期疗效；与STA-MCA双搭桥术联合颞肌脑贴敷术相比，该术式颞浅动脉CFI值更高，而术后长期疗效相当。
目的 探讨低流量血管搭桥术治疗慢性症状性大脑中动脉闭塞的有效性和安全性。方法 纳入2016年1月至2019年12月在天津市环湖医院治疗的共28例慢性症状性大脑中动脉闭塞患者，均采用颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术，术后采用改良Rankin量表（mRS）评估患者神经功能预后，复查DSA或CTA评估桥血管通畅情况，并复查PWI评估脑灌注改善情况。结果 本研究28例患者均顺利完成STA-MCA搭桥术，手术成功率为100%，桥血管通畅率达100%。术后12个月患者神经功能较术前改善并且差异具有统计学意义（mRS评分1.43 ±0.57对2.14 ±0.36；t=6.301，P=0.000），患侧脑血流量和脑血容量较术前明显增加、平均通过时间和达峰时间明显降低。术后平均随访（39.41 ±9.39）个月，无新发脑缺血事件，桥血管通畅。结论 低流量血管搭桥术治疗慢性症状性大脑中动脉闭塞安全、有效。
目的 探讨慢性椎-基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中血管重建治疗的有效性和安全性。方法 纳入2018年1月至2021年1月天津市环湖医院诊断与治疗的11例慢性椎-基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中患者，采用MRI定位梗死部位，CTA确定血管狭窄或闭塞部位以及狭窄率，DSA明确侧支代偿情况，分别行枕动脉-椎动脉（OA-VA）搭桥术、颈外动脉-桡动脉-椎动脉（ECA-RA-VA）搭桥术、枕动脉-小脑后下动脉/小脑前下动脉（OA-PICA/AICA）搭桥术、颞浅动脉-大脑后动脉/小脑上动脉（STA-PCA/SCA）搭桥术等后循环血管重建治疗，采用改良Rankin量表（mRS）评价预后。结果 11例患者经CTA确定血管狭窄或闭塞部位，分别位于基底动脉占2/11，双侧椎动脉V4段-基底动脉串联病变占1/11，双侧椎动脉颅内段占2/11、颅外段占1/11，一侧椎动脉颅内段合并对侧颅外段占4/11，一侧椎动脉起始部闭塞合并另一侧椎动脉纤细占1/11。DSA明确侧支代偿情况，代偿血管分别为后交通动脉占7/11，小脑软膜吻合（包括小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉）占5/11，颈升动脉占4/11，大脑软膜吻合（大脑中动脉-大脑后动脉）占3/11，脊髓前动脉占1/11。11例患者顺利完成血管搭桥术，影像学检查（吲哚菁绿荧光血管造影术、DSA和CTA）均提示桥血管通畅。2例术后并发肺部感染，1例可疑颅内感染，均经抗生素治疗后好转。11例患者出院时mRS量表中位评分为1；术后平均随访8个月，9例预后良好（mRS评分为0~1）、2例预后中等（mRS评分为2~3）。结论 血管重建治疗慢性椎-基底动脉重度狭窄或闭塞致后循环缺血性卒中有效性和安全性均较好，具备临床可行性。
目的 探讨颅内外血管搭桥术在颅内大型和巨大型血栓性动脉瘤中的应用。方法 纳入2013年3月至2020年7月在苏州大学附属第一医院行颅内外血管搭桥术的共15例颅内大型和巨大型血栓性动脉瘤患者，动脉瘤最大径为1.50~2.50 cm （大型）9例，> 2.50 cm （巨大型）6例；动脉瘤位于颈内动脉床突旁段7例、床突上段3例、大脑中动脉（MCA）3例、颈内动脉分叉部2例；有6例行颞浅动脉（STA）-MCA低流量搭桥术联合动脉瘤夹闭术，2例行STA-MCA低流量搭桥术联合动脉瘤切除术，1例行STA-MCA低流量搭桥术联合颈内动脉结扎术，4例行颈外动脉（ECA）-桡动脉（RA）-MCA高流量搭桥术联合动脉瘤孤立术，2例行ECA-RA-MCA高流量搭桥术联合动脉瘤切除术。结果 15例患者术中吲哚菁绿荧光血管造影术和血管超声以及术后复查DSA或CTA均显示桥血管通畅和动脉瘤消失。13例术后临床症状明显改善；1例术后对侧肢体肌力下降，急诊行CT提示基底节区梗死，经康复治疗后肌力恢复至5级；1例术后7 d突发急性硬膜下血肿，手术治疗后呈浅昏迷；无死亡病例。平均随访12.70个月，术后6个月14例预后良好[Glasgow预后分级（GOS）评分4~5]，1例预后欠佳（GOS评分≤ 3）。结论 颅内外血管搭桥术可用于个体化治疗颅内大型和巨大型血栓性动脉瘤，术前脑血流动力学评估和动脉瘤分型可为治疗提供有利支持。
目的 探讨枕动脉-小脑后下动脉（OA-PICA）搭桥术治疗累及小脑后下动脉的椎动脉瘤的效果。方法 纳入2016年1月至2020年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院诊断与治疗的6例累及小脑后下动脉的椎动脉瘤患者，均行OA-PICA搭桥术，联合同期动脉瘤孤立术、择期血管内介入治疗孤立动脉瘤或择期支架植入术。术中吲哚菁绿荧光血管造影术（ICGA）显示桥血管吻合口通畅，记录住院期间手术相关并发症，术后1~3年复查CTA或DSA评估桥血管吻合口通畅情况，术后1年改良Rankin量表（mRS）评价预后。结果 6例患者均顺利完成OA-PICA搭桥术，术中ICGA均显示桥血管吻合口通畅。1例（例4）同期行动脉瘤孤立术；3例（例1、例3、例5）择期行血管内介入治疗孤立动脉瘤；1例（例2）择期行支架植入术；1例（例6）术前动脉瘤已破裂患者术后10 h发生动脉瘤再出血而死亡。5例生存患者住院期间均未发生手术相关并发症，术后平均随访37个月，复查CTA或DSA均显示桥血管吻合口通畅，术后1年预后良好（mRS评分均为1）。结论 OA-PICA搭桥术是治疗累及小脑后下动脉的椎动脉瘤的有效方法。
目的 探讨初次介入栓塞术后复发动脉瘤外科手术治疗的有效性和安全性。方法 纳入2014年6月至2019年6月在天津市环湖医院诊断与治疗的15例初次介入栓塞术后复发动脉瘤患者，动脉瘤分别位于前交通动脉（1例），大脑中动脉（MCA，2例），颈内动脉海绵窦段（1例）、床突上段（2例）和后交通段（5例），基底动脉（2例），小脑后下动脉（PICA，2例）；5例为巨大动脉瘤（直径> 25 mm），3例为大动脉瘤（直径10~25 mm），7例为小动脉瘤（直径< 10 mm）；均行外科手术治疗。结果 15例患者均成功实施外科手术，手术成功率为100%。7例行单纯开颅动脉瘤夹闭术；7例行血管搭桥术，包括颈外动脉-桡动脉-M2搭桥术（2例）、颞浅动脉（STA）-M4搭桥术（1例）、枕动脉-PICA搭桥术（2例）和STA-大脑后动脉（PCA） P2搭桥术（2例）；1例行颈内动脉开口缩窄术。术后13例预后良好[改良Rankin量表（mRS）评分≤ 2]，1例（例6）夹闭术后出现脑梗死，1例（例11） STA-PCA搭桥术后11个月死于肺部感染。结论 介入栓塞术后复发动脉瘤手术难度较高，推荐在动脉瘤夹闭术和血管搭桥术方面均有足够经验的医疗中心进行，血管搭桥术是处理复杂复发动脉瘤的有效手段。
目的 筛查Chiari畸形1型（CM1）合并脊髓空洞症患者行颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的危险因素。方法 纳入2013年1月至2020年6月在武汉大学中南医院行颅后窝减压术联合硬膜成形术的47例CM1型合并脊髓空洞症患者，术后6个月采用传统评价标准和芝加哥Chiari畸形预后量表（CCOS）评价手术疗效，单因素和多因素Logistic回归分析筛查颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的相关危险因素。结果 47例患者根据CCOS评分分为治愈组（21例，CCOS评分为13~16）和未治愈组（26例，CCOS评分为4~12），未治愈组患者病程长于（t=4.709，P=0.000）、脊髓空洞宽度大于（t=3.074，P=0.004）治愈组。多因素Logistic回归分析显示，仅病程≥ 36个月是颅后窝减压术联合硬膜成形术后预后不良的危险因素（OR=21.948，95% CI：3.850~125.117；P=0.001）。结论 病程≥ 36个月是CM1型合并脊髓空洞症患者颅后窝减压术联合硬膜成形术预后不良的危险因素，建议有明显症状的CM1型合并脊髓空洞症患者尽早手术治疗。
目的 筛查前庭神经鞘瘤术后面神经功能损伤的相关危险因素。方法 共纳入2018年12月至2020年1月95例前庭神经鞘瘤患者，均行经乙状窦后入路手术，术前MRI记录肿瘤直径和分类、肿瘤体积和体表面积、肿瘤性质，术中观察面神经走行、肿瘤与面神经粘连程度、肿瘤切除程度和面神经功能情况，术后8 d评价面神经功能。单因素和多因素Logistic回归分析筛查面神经功能损伤的相关危险因素。结果 95例患者中肿瘤全切除80例（84.21%），其中3例面神经未解剖保留；近全切除15例（15.79%），其中14例面神经残留少量薄层肿瘤、1例脑干残留少量薄层肿瘤且面神经未解剖保留。Logistic回归分析显示，肿瘤与面神经重度粘连是面神经功能损伤的危险因素（OR=22.349，95% CI：1.895~263.599；P=0.014）。结论 对于与面神经重度粘连的前庭神经鞘瘤，手术应更加仔细，若肿瘤全切除和保留面神经功能困难，建议在肿瘤与面神经粘连最紧密处残留薄层肿瘤以保留面神经功能。
目的 探讨急性缺血性卒中患者无症状深静脉血栓形成危险因素并确定风险指标的预测界值。方法 选择2018年9月至2019年6月经首都医科大学附属北京世纪坛医院确诊并符合纳入条件的239例急性缺血性卒中患者为观察对象，根据入院后7 d内多普勒超声结果筛查是否存在无症状深静脉血栓，通过单因素和多因素Logistic回归分析进行危险因素分析，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）确定风险指标预测界值。结果 共37例（15.48%）急性缺血性卒中患者发生无症状深静脉血栓，经Logistic回归分析显示，入院时高水平血浆D-二聚体（OR=1.012，95% CI：1.011~1.013；P=0.000）为其重要危险因素。血浆D-二聚体对急性缺血性卒中无症状深静脉血栓形成的诊断界值为343 ng/ml，其灵敏度为0.784、特异度0.901，ROC曲线下面积为0.89 ±0.03（95% CI：0.846~0.929，P=0.000）。结论 D-二聚体是急性缺血性卒中患者无症状深静脉血栓形成的重要标志物，其水平升高是无症状深静脉血栓形成的潜在危险因素。
内侧颞叶癫是脑网络疾病，多为药物治疗无效者。外科手术后有20%~30%患者仍有发作，其重要原因之一是癫源区超出颞叶内侧，涉及颞叶外侧和颞叶周围区，因此2005年Ryvlin和Kahane提出"TPE"的概念。此后神经电生理尤其是颅内记录、MRI、fMRI和DTI等均证明该类型癫的存在。TPE在临床上具有颞叶内侧及其所涉及区的两种症状。与内侧颞叶癫不同，头皮脑电图异常范围广泛，但不能确定为TPE，颅内电极尤其是立体脑电图是确定TPE必不可少的方法。TPE多为药物难治者，外科手术可全切除癫源区。TPE直译为"颞叶附加癫"，易产生歧义，笔者建议在癫发作分类中增加"多脑叶癫"，包括TPE及其他涉及1个以上脑叶的发作。
